【速報】MRI 9kg 鎖事故の真相。ヒューマンエラーとシステムエラー

【専門家分析】9kgの鎖とMRI死亡事故 ― ヒューマンエラーとシステムエラーが交差した悲劇の本質

結論として、この衝撃的な事故は、個人の特異な行動という一面的な要因のみならず、医療安全システムにおける潜在的な脆弱性、すなわち「ヒューマンエラー」を誘発・許容する「システムエラー」が複合的に作用して発生した典型例である。本稿では、物理学的、安全工学的、そして法的観点から事故を多角的に分析し、高度医療技術社会における人間とシステムの共存がいかに危ういバランスの上に成り立っているか、そして、この悲劇から我々が汲み取るべき普遍的な教訓を深く論じる。

2025年7月、米国ニューヨーク州で発生したMRI（磁気共鳴画像法）検査室での死亡事故は、医療安全に関わる全ての関係者に深刻な問いを投げかけた。トレーニング用として着用していた約9kgの金属製ネックレスが、作動中のMRI装置に引き寄せられ、61歳の男性が命を落とすという、にわかには信じがたい事態。この悲劇は、単なる「不注意」で片付けられる問題ではない。その背景には、強力な物理現象、人間の認知バイアス、そして安全管理体制の盲点が複雑に絡み合っている。

1. 事件の再構成：何が、どのようにして起きたのか

まず、客観的な事実関係を再整理する。事件が発生したのは、2025年7月17日、ニューヨーク州ウェストベリーのMRI施設「ナッソー・オープンMRI」。ナッソー郡警察の発表によれば、被害者のキース・マカリスター氏（61歳）は、妻の検査に付き添っていた際に事故に遭った。

重要なのは、彼が事故に巻き込まれた状況である。報道によれば、彼は「別の患者の検査が行われている最中に、誤って検査室に入ってしまったと見られています」（引用元: 危険すぎる。9キロのネックレスをしていた男性が、MRIに吸い込ま…）。この「誤った進入」が、悲劇の直接的な引き金となった。

彼が首に下げていたのは、南京錠付きで重さ20ポンド（約9kg）にも及ぶ金属製チェーン。彼が強力な磁場の発生源であるMRI室に足を踏み入れた瞬間、この巨大な金属塊は凶器と化した。ネックレスは装置に猛烈な勢いで引き寄せられ、マカリスター氏自身も装置に激しく叩きつけられる結果となった。彼は重体で病院に搬送されたが、「翌日に死亡が確認されたと報じられています」（引用元: ９キロの鎖ネックレスを付けてＭＲＩ装置に吸い込まれた男性死亡　遺族が訴訟を起こす構え | 東スポWEB）。

2. 物理学的分析：なぜ9kgの鎖は「ミサイル」と化したのか

MRI検査における金属禁忌は常識だが、その物理的な危険性の本質は「ミサイル効果（Projectile Effect）」という現象にある。これを理解するには、MRI装置が生成する磁場の桁外れの強さを認識する必要がある。

磁場の強度と力: 医療用MRIは通常1.5テスラ（T）から3.0テスラの静磁場を発生させる。これは地球磁場（約50マイクロテスラ）の3万倍から6万倍に相当する、極めて強力な磁場である。この磁場は検査の有無にかかわらず、24時間365日発生し続けている。
磁場勾配と吸引力: 物体を引き寄せる力は、磁場の強さそのものではなく、「磁場勾配」（場所による磁場の強さの変化率）によって生まれる。磁石に近づくほど急激に吸引力が強まるのと同じ原理だ。鉄などの強磁性体は磁場によって強く磁化され、磁場勾配が最も急な装置の中心部（ボア）に向かって、質量に比例した強大な力で加速される。

9kgという質量は、この文脈では異常である。例えば、1.5TのMRI装置近傍で1kgの鉄塊に働く力は、成人男性が抑えきれないほどの数十キログラム重に達することもある。9kgの物体に働くエネルギーは単純計算でその9倍となり、まさに「ミサイル」と呼ぶにふさわしい破壊力を生み出す。マカリスター氏のケースは、この物理法則が最も悲劇的な形で現実化した事例と言える。

3. 安全工学的分析：「スイスチーズモデル」で読み解く事故の連鎖

この事故は、単一の原因でなく、複数の安全障壁（防御層）が同時に破られた結果と分析できる。医療安全の分野で用いられるジェームズ・リーズンの「スイスチーズモデル」は、この状況を理解する上で有効なフレームワークを提供する。組織の安全対策を「穴の空いたスイスチーズの薄切り」に例え、複数のチーズの穴が一直線に並んだ時（＝複数の防御層が同時に破られた時）に事故が発生すると考えるモデルだ。

第1の穴：個人のリスク認識と行動の特異性

最初の防御層は、利用者自身の危険認識である。この事故に関して、インターネット上では「ダイナミックすぎる」「まず、病院に9キロの鍵と鎖を首等に身につけて行くのは正常ではないと思う！」（引用元: ９キロの鎖ネックレスを付けてＭＲＩ装置に吸い込まれた男性死亡　遺族が訴訟を起こす構え | なんJプライド, MRIで大事故『9キロの金属製の鎖』を “首にかけたまま” MRI室に…）といった反応は、マカリスター氏の行動が一般的な常識から逸脱していたことを示唆している。
しかし、彼にとってそのネックレスは日常的なトレーニング器具であり、「危険物」という認識が欠如していた可能性は否定できない。これは、個人の常識や経験に依存する安全確保の限界、すなわち「ヒューマンファクター」の典型的な現れである。

第2の穴：人的・管理的な安全プロセスの不備

個人のエラーを防ぐのが、組織的な安全管理プロセスである。通常、MRI室への入室には、問診、口頭確認、金属探知機、更衣といった多重のチェックが存在する。しかし、マカリスター氏は「誤って検査室に入ってしまった」（引用元: 危険すぎる。9キロのネックレスをしていた男性が、MRIに吸い込ま…)とされており、これらの正規プロセスをすり抜けた可能性が高い。
これは、付き添い者への行動制限や監督が不十分であったことを示唆する。待合室のレイアウト、スタッフの動線管理、そして何より付き添い者に対する明確で強制力のある指示が欠けていたのではないか。人的チェックという「動的な防御層」に穴が空いていたと言える。

第3の穴：物理的・工学的な障壁の欠落

最後の砦となるのが、物理的なアクセス制限である。米国放射線医学会（ACR）のガイドラインでは、MRI環境を危険度に応じて4つのゾーン（Zone I～IV）に分類し、最も危険なZone IV（MRI室）へのアクセスを厳格に管理するよう推奨している。理想的には、Zone IVのドアは常時施錠され、権限を持つスタッフのみが解錠できるインターロックシステムが求められる。
マカリスター氏が「誤って」入室できたという事実は、この物理的障壁が機能していなかった、あるいはそもそも存在しなかった可能性を示唆する。これは、ヒューマンエラーを許容してしまった「システムエラー」に他ならない。

4. 法的・倫理的考察：責任の所在と今後の争点

この悲劇を受け、マカリスター氏の遺族が「施設側を相手取り、訴訟を起こす構えを見せています」（引用元: ９キロの鎖ネックレスを付けてＭＲＩ装置に吸い込まれた男性死亡　遺族が訴訟を起こす構え | 東スポWEB）。この訴訟は、医療機関が負うべき安全配慮義務の範囲を問う、重要なケースとなるだろう。

争点は主に以下の点に集約されると筆者は考える。
1. 予見可能性: 施設側は、付き添い者が誤って金属物を持ち込み、検査室に侵入するリスクを予見できたか。過去の類似事故（酸素ボンベや清掃用具の吸着事故など）を踏まえれば、予見可能性は高かったと判断される可能性が高い。
2. 結果回避義務: 予見されるリスクに対し、施設側は十分な回避措置を講じていたか。前述のZone管理、人的チェック、物理的バリアの運用実態が厳しく問われる。ドアの施錠や付き添い者への監視体制に不備があったと認定されれば、義務違反と見なされるだろう。
3. 寄与過失（Comparative Negligence）: 一方で、被害者自身の行動（9kgの鎖を着用して医療施設を訪れ、制限区域に立ち入ったこと）が、損害の発生・拡大にどの程度寄与したかも評価される可能性がある。ただし、これは賠償額の算定に影響するものであり、施設側の基本的な責任を覆すものではない。

この裁判は、単なる賠償問題に留まらず、今後のMRI施設の標準的な安全管理レベルに影響を与える可能性がある。

結論と未来への提言：悲劇を普遍的な教訓へ

キース・マカリスター氏の死は、個人の特異な行動が招いた悲劇であると同時に、高度化する医療技術と、それに追いつけない人間の認知・行動、そしてそれを補うべき安全システムの不備が露呈した象徴的な事故である。この痛ましい出来事を風化させず、普遍的な教訓として未来に活かすために、我々は以下の点を改めて徹底する必要がある。

医療機関における「多層防御」の再構築:
- 物理的障壁の徹底: ACRガイドライン等に準拠したZone管理を厳格化し、MRI室へのアクセスにはインターロック式のドアや強磁性体検知器（FMDS）の設置を標準化するべきである。
- 人的プロセスの強化: 患者だけでなく、付き添い者全員をスクリーニング対象とし、その行動範囲を明確に制限する手順を確立する。口頭確認だけでなく、視覚的な教材（動画やイラスト）を用いた教育も有効であろう。
利用者・社会におけるリスクリテラシーの向上:
- 医療機関は、MRIの危険性を「金属持ち込み禁止」という単純なルールとして伝えるだけでなく、「なぜ危険なのか」を物理現象と共に分かりやすく説明する努力が求められる。
- 今回の事故のような衝撃的な事例は、社会全体のリスク認識を高める重要な機会となる。メディアや教育機関は、科学的知見に基づいた啓発を継続的に行う責務がある。

技術は、それ自体が安全を保証するものではない。技術を運用する人間と、その人間をエラーから守るシステムが両輪となって初めて、その恩恵は安全に享受される。この事故は、我々が日常的に接するあらゆるハイテク環境に潜むリスクと、それを管理する責任の重さを、改めて突きつけている。この悲劇から目を背けることなく、システム全体の安全性を向上させるための具体的な行動を起こすことこそが、故人への最大の追悼となるだろう。